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Mutuelle : c’est quoi le reste à charge zéro ?

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La réforme du reste à charge zéro est une promesse de campagne du Président Emmanuel Macron pour faciliter l’accès aux soins des Français. Elle appartient au projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2019 et prévoit, d’ici à 2021, le remboursement intégral des lunettes, des prothèses dentaires et auditives. 

Le reste à charge, c’est le montant des frais médicaux qu’il reste à payer après le remboursement de la Sécurité sociale. Le complément de remboursement de la mutuelle permet de limiter le reste à charge, même si certains montants demeurent à la charge de l’assuré, comme les dépassements d’honoraires, la participation forfaitaire de 1 €, les franchises médicales et le ticket modérateur (la différence entre la base de remboursement (BR) de la Sécurité sociale et son remboursement).

Avec la réforme du reste à charge zéro (RAC 0) ou « 100 % santé », les assurés obtiendront le remboursement intégral des lunettes, des prothèses dentaires et auditives. Cette réforme a pour objectif de permettre aux plus démunis d’accéder à ces soins et donc de faire reculer les inégalités en matière de santé. Ces prestations, ciblées pour être intégralement remboursées dans le cadre de la réforme, ont en effet aujourd’hui des plafonds de remboursements de la Sécurité sociale très bas. Par conséquent, ils sont délaissés par en moyenne un assuré sur six qui ne peut assumer financièrement ce fameux reste à charge.

Cela a un coût…

Dans le cadre de cette réforme, les assurés bénéficient depuis le 1er janvier 2019 de « paniers d’offres » qui évolueront jusqu’au remboursement total en 2021. Cela aura bien évidemment pour conséquence d’amener la Sécurité sociale et les mutuelles à revoir leurs prises en charge. De la même manière, les professionnels de santé et les fabricants vont devoir s’entendre pour une baisse des tarifs concernant les soins prioritaires. L’Assurance maladie et les mutuelles, elles, prendront davantage de soins à leur charge et consacreront 1 milliard € à cette réforme jusqu’en 2021, (75 % par la Sécurité sociale, le solde incombant aux mutuelles). Mais les assurés vont-ils devoir payer pour être remboursés ? C’est justement là que le bât blesse ! Les mutuelles, qui devront assumer davantage de remboursements, risquent de répercuter sur leurs cotisations ces frais accrus. Même si le gouvernement propose d’instaurer des plafonds de prix pour limiter cette probable augmentation, certains parlent d’une possible hausse de 7 % du tarif des mutuelles. Stéphane Junique, président d’Harmonie Mutuelle, 1ère mutuelle en France avec 2 millions d’adhérents, a fait le calcul : la réforme du RAC 0 va coûter 10 millions € en 2019 et 3,3 millions en 2020. Certaines mutuelles ont en effet décidé d’anticiper de 2 ans la réforme du 100 % santé. Thierry Beaudet, président de la Mutualité Française (qui fédère la quasi-totalité des mutuelles en France, soit 650 mutuelles), a proposé le déploiement du dispositif RAC 0 dès le second semestre 2019. Les mutuelles s’engageant en 2019 à un effort de solidarité exceptionnel pour neutraliser la hausse des tarifs des contrats souscrits le plus souvent par les plus modestes (dits « contrats au ticket modérateur »), via un mécanisme de compensation.

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Couronnes et bridges
L’Assurance maladie et les dentistes ont signé un accord qui prévoit le plafonnement des prix des prothèses et la revalorisation des tarifs des soins de prévention ou de soins courants. L’offre RAC 0 s’appliquera au 1er janvier 2020 pour les couronnes et bridges et au 1 er janvier 2021 pour les dentiers. D’autres « paniers de soins » à tarifs maîtrisés ou à tarifs libres seront mis en place et s’appliqueront en fonction des matériaux et de la localisation de la dent concernée (visible ou non).
Lunettes
Même principe que pour le dentaire, avec trois niveaux de prise en charge. Le RAC 0 où les lunettes (verres et monture) sont totalement remboursées, des lunettes aux prix libres fixés par les opticiens et, enfin, une offre intermédiaire où seuls les verres ou la monture seront remboursés. Chaque opticien devra proposer dans le RAC 0 un choix de paires 100 % remboursées au moins 35 montures différentes pour les adultes et 20 pour les enfants. Renouvellement possible tous les 2 ans ou chaque année en cas de modification de la vue.
Prothèses auditives
Deux possibilités seront offertes : soit un remboursement total avec des tarifs encadrés, soit des tarifs libres. Le RAC 0 sera possible sur tous les types d'appareils, avec au moins 12 niveaux de réglages et un suivi une fois par an. Montant maximum de 950 euros par oreille. Ces modèles seront renouvelables tous les 4 ans.
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